既往研究表明，对于腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者，全乳房切除术后放疗可以降低局部复发率，提高生存率，但这些研究采用的辅助全身治疗方案已过时。随着全身性治疗的不断进步，放疗需持续在不同疾病领域证明其价值，但乳房切除术后的胸壁放疗对中危乳腺癌患者是否是必要仍存在争议。
2025年11月06日，国际期刊《N Engl J Med》杂志重磅发表了SUPREMO研究10年随访结果。值此2025年终盘点之际，特邀上海市第一人民医院南院放疗科科室主任蒋春灵教授深度剖析乳腺癌放疗领域值得关注的SUPREMO研究及其临床启示！
蒋春灵 教授
上海市第一人民医院
| 上海市第一人民医院南院放疗科主任，主任医师，博士生导师；专注肿瘤放射治疗20余年。
| 美国麻省总医院访问学者、美国南方研究院访问学者、中华医学会肿瘤放射治疗分会乳腺癌学组委员、中国医师协会科普分会乳腺癌科普学组委员、中国医师协会放射治疗分会乳腺癌学组委员、中国医药卫生事业发展基金会乳腺肿瘤学组委员、中国抗癌协会人工智能专业委员会常委、中国抗癌协会肿瘤放射防护专委会委员、中华医学会肿瘤放射治疗分会第十届青委、中国医师协会肿瘤放射治疗分会第二届青委、参与多部专著、教材、指南与专家共识的编撰工作。
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SUPREMO研究
BIG 2-04 SUPREMO研究是一项国际多中心、开放标签、III期随机临床试验。该试验在1607例已接受乳房切除术和全身性治疗的中危早期女性乳腺癌患者中评估了胸壁放疗可否提高10年生存率（主要终点）。
结果表明放疗组的10年总生存率为81.4%，非放疗组为81.9%（HR=1.04；95% CI，0.82~1.30；P=0.80）。次要终点数据显示，放疗组胸壁复发率为1.1%，非放疗组为2.5%（组间差异，<2个百分点；风险比，0.45；95% CI，0.20~0.99）。
研究提示，对于接受乳房切除术和全身性治疗的中危早期乳腺癌患者，胸壁放疗未能改善10年总生存率。
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▲SUPREMO研究结果分析
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专家点评
对于SUPREMO研究结果，蒋春灵教授从局限性以及临床趋势两个方面为我们进行了深度剖析：
1. 研究局限性
1） 系统治疗的进步让历史数据的“红利”消失了，不能够完全代表当下
在早期的经典研究（如丹麦DBCG 82b/c、加拿大研究）以及EBCTCG 2014年的荟萃分析中，N1患者通过放疗提高生存率的核心原因之一是当时的全身治疗方案较弱，多为CMF方案，无紫杉类，无靶向，甚至内分泌治疗也不规范。彼时放疗的价值是通过局部控制来弥补全身治疗的不足。
SUPREMO研究于2006年启动，其一定程度上称得上是“现代”治疗模式，如85%的化疗率，包含紫杉类和赫赛汀等药物。但是近20年间，双靶向（帕妥珠单抗）、ADC 药物（T-DM1, T-DXd）、CDK4/6抑制剂、免疫治疗已经逐渐成为标准治疗。
SUPREMO证明了在2010年代水平的药物治疗下放疗可以省略；但在近些年更强的药物背景下，胸壁甚至是区域淋巴结放疗的适应证都需要进一步验证，也就是说，该研究可能还是低估了现代药物对局部控制的贡献。
2） 强制性ALND与现代微创理念的冲突
SUPREMO研究要求是按照2006年标准，N1患者必须进行腋窝淋巴结清扫（ALND）（需清扫至少10 枚或8枚淋巴结）。而在ACOSOG Z0011研究后，对于前哨淋巴结（SLNB）阳性的病人，我们越来越多地豁免ALND，甚至用放疗来替代清扫（如AMAROS研究）。
这项研究的“不放疗”结论是建立在“彻底清扫腋窝”的基础上的。关键问题是：如果套用现在的临床实践“SLNB阳性+不清扫腋窝”，如果不做放疗，是否安全？显而易见SUPREMO研究回答不了这个问题。在手术做减法（不清扫）的同时，放疗是否也能相应做减法，这是一个证据盲区。
3） 胸壁 vs. 区域淋巴结（RNI）的混淆
SUPREMO研究是一个关于胸壁放疗的随机对照研究。对于区域淋巴结（锁骨上、内乳），研究允许各中心自行决定是否照射，且并不作为随机分组的主要变量（仅12%的放疗组照了锁骨上）。
现在的核心争议往往不在于胸壁的照射（大家都倾向于不照），而是在于区域淋巴结（RNI）。
MA.20和EORTC 22922研究已经证实RNI对N1患者有生存获益（虽然获益不多）。SUPREMO把焦点全放在了胸壁上，导致其结论在指导是否进行全方位的区域淋巴结放疗时是苍白无力的。
4） TNBC数据的反常与分层缺失
SUPREMO研究发现三阴性乳腺癌（TNBC）患者接受放疗后，生存率反而显著更差（HR=1.91）。
从放射生物学角度，TNBC通常对放疗敏感，没有理由认为放疗会产生更差的结果。因此该研究另一个局限性在于：设计之初缺乏基于分子分型的分层随机化。虽然作者解释这可能是免疫调节的负面影响或偶然误差，但这给临床医生留下了大的困惑：对于复发风险最高的TNBC患者反而更不敢放疗了？这可能需要更加谨慎的解读，不能简单照搬。
未来方向可能是，真正的精准放疗应该像TAILOR RT试验那样，引入基因检测（如 Oncotype DX）来筛选病人，而不是仅靠传统的ER/PR/HER2。
5）事件数过低导致的效能不足
SUPREMO研究设计时，预计不放疗组的10年生存率只有56%。实际上不放疗组的10年生存率高达81.9%。
这是一把双刃剑。好的一面说明病人活得久。坏的一面是，由于复发和死亡事件数太少，统计学效能（Power）大幅下降。虽然作者称“极低的复发率本身就是证据”，但在统计学上，我们很难区分“真的无效”和“因为样本量/事件数不够而没显出差异”。
2. 五大临床趋势
1）局部治疗策略确立“降阶梯”（De-escalation）趋势
不再对所有中危乳腺癌患者（特别是pN1期）进行“一刀切”的术后放疗 。治疗理念从过去的“叠加治疗”（Add-on）明确转向“减法治疗”，即在不牺牲生存率的前提下，省略不必要的局部放疗 。
2）现代全身治疗正逐渐“取代”局部放疗的生存获益地位
随着化疗、靶向治疗和内分泌治疗免疫等的进步，全身治疗已经能非常好地控制微转移灶，降低局部复发的风险，导致胸壁放疗带来的生存获益变得微乎其微甚至消失。
3）临床决策从依赖“解剖学分期”转向“生物学分型”
仅仅凭借淋巴结转移数量（如1-3枚阳性）来决定是否放疗的传统做法正在过时。未来的趋势是结合肿瘤生物学特征和基因表达谱（如Oncotype DX）等多因素模型，来精准识别真正能从放疗中获益的高危亚群。
4）即刻乳房重建（尤其是假体植入）将获得更广阔的适应证
由于放疗会增加乳房重建（特别是假体）的并发症风险并破坏美观，放疗一直是重建手术的阻碍 。随着中危患者放疗指征的收窄，外科医生和患者可以更放心地选择即刻乳房重建，而不必担心术后放疗带来的负面影响。
5）长期生存质量（Survivorship）成为治疗决策的核心权重
鉴于早期乳腺癌患者的生存期已很长（10年生存率>80%），避免治疗带来的远期毒性（如放射性心脏损伤、继发性癌症、纤维化等）成为优先考量。临床实践将更倾向于通过省略获益边缘化的放疗，来保护患者长期的健康和生活质量。
总体来说，SUPREMO是一项“生不逢时”但又“盖棺定论”的研究：“生不逢时”在于它的手术和全身治疗背景略显陈旧，无法完美匹配当下的“微创+强效药”模式。“盖棺定论”在于它用大规模数据证明了：对于经过规范治疗的中危乳腺癌，单纯为了预防那 <2%的胸壁复发而进行全胸壁放疗，在生存获益上是徒劳的。
这项研究成功地把胸壁放疗从N1患者的标准治疗中剔除了，但对于是否需要区域淋巴结放疗（RNI）以及在免除腋窝清扫背景下的放疗策略，它留下的问号比句号多。
▲上海交通大学附属第一人民医院南院肿瘤放疗科隶属于上海市第一人民医院肿瘤临床医学中心，为肿瘤学国家临床重点专科。目前南部院区有医技人员16人，其中高级职称4人，博士4人，硕士5人，为上海市放射治疗住院医师规范化培训基地。科室承担多项市级及国家级科研课题，在鼻咽癌及其他头颈部肿瘤、肺癌、食管癌、宫颈癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌等恶性肿瘤的以放疗为主的综合治疗，以及骨髓移植前的全身放疗方面积累了丰富的临床经验。科室积极推进临床研究与技术创新，拥有国自然4项，已于国内外权威学术期刊累计发表论文100余篇，其中SCI收录50余篇，获授权包括发明专利在内的国家专利10余项。
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